食品快速检测抽样工作单

编号：         

样品名称

产    地

产品认证

生产日期

销售单价

进货总量

库存量

货物来源

检验用

样品数量

备份用

样品数量

被抽检单位(个人)名称

营业执照号

(身份证号)

被检单位

(个人)住址

联系人

(负责人)姓名

联系电话

被抽检人公章(签字)：

年   月   日

抽样日期：   年   月   日

抽样人签字：

1、本抽样单由被抽检单位(或个人)协助抽样人员如实填写。

2、本抽样一式二联，第一联留食品快速检测室，第二联留被抽检单位(或个人)。